Что то я ем нием .. все время один вес 70-72 кг ... страно .....
Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, с избыточным развитием жировой ткани, прогресси­рующее при естественном течении, имеющее осложнения и высокую вероятность рецидива после курса лечения.

Поданным ВОЗ, в странах Европы, около 50 % населения имеет избыточную массу тела, а 30 % - явное ожирение. С избыточной массой тела отчетливо связано многократное повышение риска и частоты артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета, атеросклероза и ишемической болезни сердца, желчно- и мочекаменной болезни. Ожирение значитель­но уменьшает продолжительность жизни: в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке массы тела до 15 лет при выраженном ожирении. В то же время число лиц с ожирением прогрессивно увеличивается (каждые 10 лет на 10%). Столь интенсивный рост числа больных связан с образом жизни, демографическими, социально-культурными, биологическими причинами.

Факторы, влияющие на большую распространенность ожирения

Демографические
Увеличение продолжительности жизни (у мужчин - до 55 лет, у женщин - до 70 лет) Женский пол Раса/национальность

Социально-культурные
Более низкий образовательный уровень

Более низкий доход и профессиональный статус

Семейный статус (наличие жены или мужа)

Биологические
Число родов

Поведенческие
Более высокое поступление жира с пищей Прекращение курения или статус некурящего Более высокое потребление алкоголя Более низкий уровень физической активности

Этиология и патогенез.

Масса тела человека находится под сложным ней-рогуморальным контролем, определяющим в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена. Центры голода и насыщения, а также регуляции основного обмена находятся в супраоптических ядрах гипота­ламуса. В то же время процессы насыщения, голода, интенсивности обмена ве­ществ также находятся под контролем вышестоящих структур головного мозга: таламуса, лимбической системы и коры. Эффекторными системами являются гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, поло­вых желез, а также вегетативной нервной системы.

Нейрогуморальная регуляция массы тела

Стимулирующие факторы: динорфин, ß-эндорфин, галанин, соматолибе-рин (низкие дозы), нейропептид Y, меланинконцентрирующий гормон, орексин А/В, соматостатин (низкие дозы).

Угнетающие факторы: апопротеин AIV, бомбезин, окситоцин, кальцито-нин, холецистокинин, глюкагон, цилиарный нейротрофический фактор, кортиколиберин, энтеростатин, а-меланоцитстимулирующий гормон, нейротензин, тиролиберин, вазопрессин.

Афферентная регуляция.

До настоящего времени недостаточно изучены биохимические механизмы, лежащие в основе регуляции чувства насыщения, ощущения голода. Известно, что ЦНС реагирует на изменение уровня глюко­зы в крови. Гипергликемия служит сигналом для высвобождения целого ряда трансмиттеров (серотонина, норадреналина и др.) и физиологически активных пептидов (ß-эндорфина, нейропептида Y и др.). При этом важен не только уро­вень сахара в крови, но и содержание в ней лактата и пирувата, высокие кон­центрации которых подавляют чувство голода даже при малой концентрации глюкозы.

Афферентная информация поступает в ЦНС и при участии других нейрохи­мических систем. Клетки ЖКТ в ответ на механическое растяжение вырабаты­вают холецистокинин, который связываясь с его А-рецепторами, блокирует их. Это служит афферентным сигналом для ядер солитарного тракта и миндалевид­ного тела, из которых он передается в гипоталамус. При ожирении обнаружено уменьшение числа А-рецепторов холецистокинина.

Эндостатин (пентапептид, продуцируемый клетками кишечника и разруша­емый под влиянием панкреатической липазы) потенцирует эффект холецисто­кинина. Аналогичным свойством обладают и другие местные пептиды: бомбе­зин и гастринингибирующий пептид. В эксперименте у животных, склонных к ожирению, обнаружена мутация генов, кодирующих рецепторы к бомбезину.

В регуляции чувства насыщения существенную роль играет также лептин. Он вырабатывается жировыми клетками (адипоцитами) и стимулирует выде­ление нейропептида Y и меланокортина нейронами в синаптическую щель. Панкреатические гормоны (инсулин, глюкагон) уменьшают потребность в пище, ускоряют наступление чувства насыщения.

Центральная регуляция.

Повышение содержания серотонина и ß-эндорфина воспринимается корковыми структурами как удовольствие. Под влиянием лептина, вырабатываемого адипоцитами, стимулируется экспрессия промеланокортина (основного предшественника опиоидных пептидов в ЦНС). ß-эндорфин и другие эндогенные опиоидные пептиды могут вызывать ощущение наподобие эйфории. Выделение норадреналина вызывает чувство прилива сил, энергии, повышает уровень основного обмена. При повышении активности катехоламинов в ЦНС потребление пищи снижается. На этом принципе по­строено применение анорексигенных препаратов, агонистов катехоламинов (амфепрамона, фентермина, мазендола и др.) и серотонина (фенфлурамина, дексфенфлурамина и флувоксетина). Напротив, при голодании, диете отмеча­ется недостаток выделения серотонина, норадреналина, р-эндорфина и ряда других биологически активных веществ в кровь. Снижение уровня серотонина может субъективно восприниматься как состояние депрессии, норадренали­на - упадка сил, ß-эндорфина - ощущение дискомфорта, неудовольствия.

Выделение серотонина является ключевым в формировании чувства насы­щения.

Существуют два основных механизма стимуляции синтеза серотонина:

поступление с белковой пищей незаменимой аминокислоты триптофана, из которого в ЦНС синтезируется серотонин;
поступление глюкозы с угле­водной пищей, стимуляция выброса в кровь инсулина из ß-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, который стимулирует катаболизм белка в тканях, что приводит к повышению уровня триптофана в крови и стимуляции продукции серотонина.
Таким образом, формирование чувства сытости тесно связано с инсулином и очень часто нарушено (до 90 % случаев) при инсулинорезистентности. Считают, что ощущение насыщения возникает только в ответ на прием белковой и угле­водной, но не жирной пищи. При этом жирная пища требует меньших энергети­ческих затрат для своего усвоения, поэтому она может потребляться в больших количествах и способствовать отложению избытка жира в адипоцитах.

У ряда больных может отмечаться врожденное и приобретенное нарушение синтеза серотонина, что способствует изменению нормальной структуры пи­щевого поведения. В настоящее время идентифицированы гены, отвечающие за пищевую мотивацию и алкоголизм, кодирующие серотониновые рецепторы (АА, GG, AG). К серотониновой недостаточности может также приводить не­сбалансированное питание, в т.ч. недостаток триптофана - предшественника синтеза серотонина, дисбактериоз, вызывающий повышенное его разрушение в ЖКТ. При некоторых физиологических состояниях (беременность, гиперре­активность иммунной системы) может происходить конкуренция между раз­личными путями метаболизма триптофана, что способствует дефициту серо­тонина.

Известно, что центральная серотонинергическая система является основной в регуляции чувства голода и насыщения. Голодание приводит к ее супрессии. Напротив, повышенное потребление пищи приводит к увеличению связывания серотонина с рецепторами и повышает эффективность его обратного захвата, уменьшает его концентрацию в синаптической щели. Наряду с этим концен­трация серотонина в синаптической щели уменьшается из-за активации его захвата. Таким образом, развитие ожирения сопряжено с уменьшением уровня серотонина в синаптической щели, что приводит к развитию депрессорного состояния. Для того чтобы снять депрессию за счет индукции синтеза серото­нина, человек, замыкая порочный круг, вынужден употреблять повышенное количество пищи, что усугубляет ожирение.

Помимо серотонинергической системы в центральной регуляции массы тела принимают участие и другие пептидергические системы. Одна из них - система меланокортина. Под влиянием лептина отмечается стимуляция экспрессии гена промеланокортина (предшественника опиоидных пептидов и меланокортина). У 4 % больных ожирением обнаружены мутации генов, кодирующих рецепторы к меланокортину. Важную роль в регуляции пищевого поведения играет также нейропептид Y, изменения структуры рецепторов которого могут быть сопря­жены с отказом от пищи и ожирением.

Эфферентная регуляция. У больных ожирением установлен дисбаланс ве­гетативной нервной системы: преобладание тонуса симпатической над пара­симпатической, что приводит к увеличению числа желудочковых экстрасистол, снижению вариабельности ритма сердца и повышению риска внезапной коро­нарной смерти. Наряду с этим у них обнаружено повышение продукции ФНО-а и его генов, что приводит к развитию инсулинорезистентности и сердечно-со­судистых осложнений.

Метаболизм жировой ткани при ожирении. Учитывая выраженность ме­таболических нарушений при ожирении его относят к болезням нарушенного обмена. Ожирение проявляется положительным энергетическим балансом, раз­вивающимся под влиянием ферментных, нервных и гормональных факторов. В частности, при увеличении избыточной массы тела повышается функция инсулярного аппарата поджелудочной железы, снижается соматотропная, тиреотропная и увеличивается кортикотропная функция гипофиза, возрастает скорость секреции кортизола.

Считают, однако, что основные нарушения при ожирении, как метаболиче­ском заболевании, наблюдаются на уровне промежуточного обмена веществ в клетках, в частности в адипоцитах. Жировая ткань представлена в организме в виде бурой и белой. Бурая жировая ткань является одним из источников тер-могенеза в первую очередь у новорожденных. У лиц с нормальной массой тела ее минимальное количество может осуществлять термогенез, индуцированный приемом пищи. При активации термогенеза предотвращается избыточное отложение жира. У людей, страдающих ожирением, бурая жировая ткань может вообще отсутствовать. При активации термогенеза предотвращается избыточ­ное отложение жира.

Белая жировая ткань является не только местом депонирования жира, но и центром непрерывно протекающих процессов липолиза и липогенеза, при динамическом равновесии которых масса жира в депо остается постоянной.

Попадающие в организм с пищей нейтральные жиры и липоиды превраща­ются в хиломикроны и липопротеины. Освобождение жирных кислот из триглицеридов хиломикронов и липопротеинов, а также поступление их в жировую ткань связано с действием ЛПЛ, расположенной в эндотелиальных клетках ка­пилляров. Хиломикроны адсорбируются на поверхности эндотелия капилляра и подвергаются действию липолитических ферментов, в результате чего проис­ходят гидролиз триглицеридов и освобождение жирных кислот, поступающих в жировую ткань. Расщепление ЛПОНП с последующим образованием ЛПНП происходит также в капиллярном русле. Свободные жирные кислоты при этом поступают в жировую ткань, часть полипептидов, холестерина и фосфолипидов переходит на ЛПВП. ЛПОНП взаимодействуют с изолированными адипоцита-ми и их мембранами путем насыщения.

Считают, что после расщепления триглицеридов хиломикронов ЛПЛ сво­бодные жирные кислоты, холестерин и фосфолипиды проникают в мембрану эндотелиальных клеток капилляров жировой ткани путем латеральной диффу­зии. Далее они перемещаются в мембрану перицитов, затем в мембрану ади­поцитов и внутрь самих клеток, где свободные жирные кислоты используются для синтеза триглицеридов. Липогенез складывается из двух этапов: синтеза жирных кислот и синтеза триглицеридов.

Молекула нейтрального жира в адипоцитах постоянно обновляется благо­даря непрерывно протекающим процессам липогенеза и липолиза. Интен­сивность процессов липолиза в свою очередь зависит от состояния системы липолитических ферментов, представленной в адипоцитах липопротеин-, триглицерид- и моноглицеридлипазой, фосфолипазами. Интенсивность липолиза и липогенеза в жировой ткани контролиуется гормональными, нервными и метаболическими факторами. Нервная регуляция липолиза осуществляется через симпатическую нервную систему, реализующую свое влияние благодаря катехоламинам. Адреналин и норадреналин ускоряют липолиз в адипоцитах в 5-6 раз. Подобно катехоламинам липолитическим свойством обладают также АКТГ, СТГ, гормоны щитовидной и паращитовидной желез, глюкагон, вазопрессин и эстрогены.

Гормоны, стимулирующие липолиз, фиксируются на рецепторах плазмати­ческих мембран адипоцитов с последующей активацией аденилатциклазы, ката­лизирующей превращение АТФ в циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Накопление цАМФ приводит к активации цАМФ-зависимой протеинкиназы, которая в присутствии АТФ и ионов магния осуществляет фосфорилирование триглицериддипазы.

Основным гормоном, тормозящим процесс липолиза и вызывающим ги­пертрофию жировых клеток, является инсулин, который повышает усвоение глюкозы адипоцитами, стимулирует синтез жирных кислот путем активации ацетил-КоА-карбоксилазы и пируватдегидрогеназы, связывает аденилатциклазу на рецепторах мембран, активирует фосфодиэстеразу, катализирующую процесс распада цАМФ, фосфопротеинфосфатазу с последующей дезактивацией три­глицериддипазы, изменяет концентрацию внутриклеточного кальция и баланса электрохимического и рН-зависимого компонентов протондвижущей силы в митохондриальной мембране адипоцитов, повышает активность мембранных фосфолипаз А.

К эндогенным соединениям, обладающим антилиполитической активнос­тью, относятся простагландины, глюкоза, жирные кислоты, аденозиновые про­изводные, гуанидинтрифосфат (ГТФ), гуанидиндифосфат (ГДФ), никотиновая кислота, витамин D2, билирубин, ионы ванадия, цинка и марганца. Некоторые фармацевтические агенты (кофеин, эуфиллин, теофиллин и др.) действуют липолитически, а а- и ß-блокаторы, РНК, салицилаты, фенотиазины, ганглиоблокаторы - антилиполитически.

Нарушение механизмов регуляции метаболических процессов при ожире­нии сопровождается характерными изменениями в жировой ткани, в зависимо­сти от которых ожирение подразделяется на гиперпластическое, проявляюще­еся увеличением количества клеток и возникающее в раннем детском возрасте или обусловленное наследственностью, и гипертрофическое, развивающееся во взрослом состоянии и характеризующееся увеличением размера адипоцитов.

Для гипертрофированных адипоцитов характерно большее потребление глюкозы и ее окисление, при этом увеличение скорости гликолиза способству­ет усилению образования ос-глицерофосфата. Наряду с этим крупные жировые клетки отличаются повышенным липогенезом. Базальная скорость синтеза жирных кислот из глюкозы, связанная с активацией липогенетических фер­ментов, возрастает в несколько раз. Гипертрофия адипоцитов сопровождается снижением чувствительности жировой ткани к инсулину, развитием инсулинорезистентности, связанной либо с разбавлением рецепторов инсулина на поверхности адипоцитов, либо с реакциями, вызванными в клетке после соединения этого гормона с рецептором. Активация ЛПЛ в гипертофированных адипоцитах способствует поступлению триглицеридов в жировое депо и может потенцировать гиперфагию.

В настоящее время имеющиеся данные свидетельствуют, что адипоциты являются активными клетками, секретирующими различные гормоны, факторы роста и цитокины. Как уже упоминалось, одним из основных гормонов жировой ткани является лептин - высокомолекулярный белок, который был открыт в 1995 г. Он циркулирует в плазме в связанном с белком-носителем виде (макро­глобулин а2-М). Рецепторы лептина обнаружены во многих органах (головном мозге, печени, сердце, легких, почках, поджелудочной железе, селезенке, ти­мусе, простате, яичниках, тонкой и толстой кишке). Выделяют две изоформы рецепторов лептина: длинный рецептор H4ob-R, локализующийся в головном мозге (в центре насыщения - вентромедиальном, а также в дугообразном, дорсомедиальном и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса), и короткий - во всех других органах. Поэтому он осуществляет механизм обратной связи между жировой тканью и гипоталамусом. Центральные эффекты лептина связывают с его влиянием на структуры, содержащие нейропептид Y. Под его влиянием снижается аппетит и увеличивается расход энергии.

Лептин кодируется ob-геном и играет ключевую роль в энергетическом об­мене, сигнализируя в ЦНС о массе жировой ткани. Установлено, что глюкокор-тикоиды повышают экспрессию иРНК ob-гена, а катехоламины - снижают. У лиц с ожирением установлена мутация рецепторов к лептину. Обсуждается взаимосвязь концентрации лептина и инсулинорезистентности. В гипоталамусе лептин взаимодействует со специфическими рецепторами, что приводит к пода­влению орексигенных нейропептидов и стимуляции анорексигенных факторов. При ожирении развивается резистентность к этому гормону: его концентрация несколько повышена, что, однако, не сопровождается адекватным результатом (уменьшением потребления пищи и увеличением энерготрат). Показано, что повышение концентрации лептина приводит к положительному балансу энер­гии, способствующему развитию ожирения. У женщин концентрация лептина выше, чем у мужчин, что может быть одной из причин более частого ожирения у женщин.

Помимо этого в эксперименте показано, что адипоциты секретируют также гормон резистин (вызывает инсулинорезистентность), белок, стимулирующий ацетилирование, адипофилин, адипонектин, адипсин, агутин, разобщающие белки (принимают активное участие в терморегуляции), цитокины - ИЛ-6 (снижает активность ЛПЛ и стимулирует термогенез) и ФИО (подавляет экс­прессию двух основных регуляторов дифференциации жировых клеток и снижа­ет активность ряда специфических белков адипоцитов). У больных ожирением также повышен уровень С-реактивного белка, что наряду с продукцией цито-кинов дает основание отнести это заболевание к системным воспалительным.

Таким образом, основными факторами, влияющими на развитие ожирения, являются окружающая среда, пищевое поведение, наследственность, нервная и эндокринная системы.